医療法人社団ハーティ友育Tie 病児・病後児保育室

おかだわんぱくの森保育園

利用登録

・登録完了後に登録番号をメールにてお知らせいたします。
・事前にokada-wanpaku.comのドメイン指定受信の設定をお願いします。
のついている項目は必須です

登録児童

登録児童のお名前  姓   名 
ふりがな  せい   めい
性別  男  
生年月日   年  月  日
ご住所  -

保護者登録

保護者氏名  姓   名 
続柄 
携帯電話
(無い場合は自宅電話番号) 
自宅電話番号
E-mailアドレス 
連絡先名(勤め先等) 
連絡先電話番号(勤め先等)
保護者氏名 姓   名 
続柄
携帯電話(無い場合は自宅電話番号)
自宅電話番号
E-mailアドレス
連絡先名(勤め先等)
連絡先電話番号(勤め先等)

児童の情報

通園施設 
幼稚園・保育所に通園している
幼稚園・保育所に通園していない
小学校に通っている
施設名 電話番号
普段かかっている医療機関  おかだこどもの森クリニック
その他の医療機関
診察券番号
※診察券番号が分からない方は空欄にしてください。
医療機関名
電話番号
既往歴
今までにかかった病気にチェックをつけてください。
※母子健康手帳を確認し、記入をお願いします。
 突発性発疹
 麻しん(はしか)
 水痘(水ぼうそう)
 風しん(3日ばしか)
 流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)
 肺炎
 B型肝炎(キャリア―を含む)
 喘息・喘息様気管支炎
     薬の服用は毎日
     薬の服用は不調時のみ
 アトピー性皮膚炎
 川崎病
    心臓合併症なし
     心臓合併症あり
 熱性けいれん
    初回 ヶ月
    最後 ヶ月
    これまで
てんかん
食物アレルギー
     牛乳      卵      大豆
     小麦      その他
 その他
予防接種 
これまで受けた予防接種と回数にチェックをつけてください。
Hib
1回目  2回目  3回目  追加  未接種

小児用肺炎球菌
1回目  2回目  3回目  追加  未接種

四種混合
1回目  2回目  3回目  追加  未接種

三種混合
1回目  2回目  3回目  追加  未接種

ポリオ不活化
1回目  2回目  3回目  追加  未接種

ポリオ生ワクチン
1回目  2回目  未接種

BCG
接種済み  未接種 

MR(麻しん風しん)
Ⅰ期  Ⅱ期  未接種 

日本脳炎
1回目  2回目  追加  未接種

水痘(水ぼうそう)
1回目  2回目  未接種

ロタウィルス
接種済み  未接種

B型肝炎
1回目  2回目  3回目  未接種

おたふく
接種済み  未接種

 その他  
入院の経験 
入院経験がある場合は入院時の年齢と病名を記入してください。
ない  ある 
歳  か月   病名
歳  か月   病名
常時内服している薬 
ある場合は具体的に記入してください。
ない  ある 
具体的に
その他
慢性疾患がある場合、薬物アレルギーなど心配なこと配慮してほしいことについて記入してください。

兄弟姉妹が既に登録されていますか。  はい いいえ 
登録済みの兄弟姉妹の名前    
登録済み兄弟姉妹の生年月日   年  月  日

利用規約

病児・病後児保育室おかだわんぱくの森保育園利用規約

2018年7月2日施行

第1条(名称および管理、運営)
本保育園名称を「病児・病後児保育室おかだわんぱくの森保育園」(以下、本保育園)とし、管理、運営はおかだこどもの森クリニック(以下、当院)が行う。

第2条(所在地)
本保育園は埼玉県春日部市藤塚2855-1に置く。

第3条(目的)
集団保育可能な児童で、病気又は回復期にあり、医師の診断により当施設でのお預かりが可能なお子様を、医療機関併設型病児保育室で、保育士がお子様をお預かりします。(看護師が施設内に常駐サポートいたします)

第4条(看護保育の方針)
看護師、保育士により病状の記録・検温、与薬、下着やおむつの交換・排泄、安静、遊び(本・玩具)などのお世話をします。

第5条(病児・病後児保育の対象)
1. 利用対象は、集団保育可能な生後6か月から小学校3年生までの児童で、病気又は回復期にあり、医師の診断により当施設でのお預かりが可能なお子様で、その保護者がやむを得ない事由で、家庭で育児が困難な場合とする。
2.感染力、重症度の観点から、麻疹、重篤な食物アレルギーの児童は対象から外す。

第6条(利用方法)
1.利用時間は次のとおりとする。
月~金:8:30~17:30
(休業日:日・祝日、おかだこどもの森クリニック休診日)
2.利用は事前登録が必要です。
3.予約はご利用希望日の前日(休業日を除く)電話にて行う。
4.利用希望日当日の8:00~8:30の間に本保育園から電話で病状確認の連絡をする場合がある。
5.利用時提出書類は次のとおりとする。
「問診票」「確認事項書兼同意書」は保護者が記入し、「診療情報提供書」は医師に記入してもらい、利用日当日に本保育園へ提出する。
6.病状の変化した時の対応について。
本保育園が、当院もしくは主治医の診療を必要と判断した場合は、保護者は連絡を受けたあとすみやかに対応すること。ただし、けいれんなど、病状を緊急と判断した場合は、保護者への連絡前に医療行為を含めた応急対応をする場合がある。
7.インフルエンザが疑われる場合など、部屋決めや感染対策として、必要に応じ医師の判断で当院にて検査を行うことがある。

第7条(利用料金等)
1.基本料金は、1日当たり3000円とする。
2.オムツなど必要な物は各自で用意すること。また、用意したものに不足が生じた場合、本保育園のものを使用した場合は別途費用を支払う。

第8条(料金支払方法)
利用料金及び、別途生じた費用は退室時に精算する。

第9条(補償制度)
本保育園を利用するにあたり、万一事故等が発生した場合、保険適用範囲内において補償を受けることができる。但し、病状悪化等、本保育園の責に帰すことができない事由による事故等の場合はこの限りでない。

第10条(利用制限)
次の各号のいずれかに該当する場合は、保育の途中にかかわらず利用を制限し、また受け入れを拒否する場合がある。
1.児の病状により、保育が不適切と医師が判断したとき。
2.インフルエンザ等感染症の流行により保育園内感染の危険性が高いとき。
3.気象警報等が発令されたとき。
4.当院の診察または本保育園の保育方法に同意しないとき。
5.本利用規約に従わないとき。

第11条(保護者の義務)
1.児童の保護者は、本保育園に対して、保育に必要な情報を提供しなければならない。
2.児童の保護者は、本保育園を利用する間、「利用申込書」に記載した緊急連絡先に常に連絡でき、緊急時でも保護者の意思が確認できるよう努めなければならない。

第12条(規約の変更)
本規約の変更は当院が定め、その効力はすべての利用登録者に帰属する。

以上、規約の内容を理解、承認したうえで利用登録申請をします。

利用規約に同意する